RSPA N°:

RUC Nº:

Empresa:

Denominación:

Nombre de Fantasía:

Marca:

Variable Nutricional (porción): Seleccione Azucar (g) Grasas Saturadas (g) Grasas Trans (g) Sodio (mg)

Criterio Solicitado: Seleccione Menor o igual a Mayor o igual a

Valor:

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